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志望学科と出願内容

志望学科必須
AO出願区分必須
併願先

(併願希望者のみ)
合格発表日： 

西暦 年 月 日

プロフィール

氏名必須 姓 名
ふりがな必須 姓 名
生年月日必須 西暦 年 月 日
年齢必須 歳
性別必須
郵便番号必須 -
住所必須

アパート名など
自宅電話番号必須 - -
本人携帯電話番号必須 - -
メールアドレス必須
※「contact@jpas-nagaoka.jp」を受信可能に設定してください。確認や受付完了のメールをお送りすることがあります。
※「@gmail.com」のアドレスを利用すると受付完了メールが届かない場合があります。その他のアドレスを利用することをおすすめします。
学歴1必須 高等学校 科
西暦 年 月
学歴2 学部
西暦 年 月
職歴 西暦 年 月 
会社名 入社
資格・検定 各種取得資格のある場合、ご記入ください。
資格・検定名
取得年月：

西暦 年 月 日
資格・検定名
取得年月：

西暦 年 月 日
資格・検定名
取得年月：

西暦 年 月 日

志望理由

志望理由必須 学校を選択した理由

学科を選択した理由

面談希望日時

面談希望日時必須
※月～金：
 10:00～17:00
 土：10:30～15:30
 (休校日除く)		 第一希望
月 日

時 分～

時 分
第二希望
月 日

時 分～

時 分
連絡欄

(後日、面談日時について本人携帯電話に連絡します。電話に出られる時間帯などを入力してください)

自由記入欄

自由記入欄 ※取得資格欄や志望動機欄で書き切れない場合、自己PRのある場合にご記入ください。
＜ 諸注意 ＞
・証明写真(1枚)は、面談日に受付へ提出してください。
・保護者の方や、高校の先生にも相談の上、送信してください。
・後日、面談日時について本人携帯電話に連絡をします。(0258-88-0110より電話にて行います)
・面談スケジュールの都合により希望日時に実施できない場合があります。